Olisiko jo aika vapauttaa simvastatiini reseptitt?m?ksi?Lontoolaistutkijat ovat laskeneet, ett? v?est?n elinik?inen valtimotautiriski voidaan v?hent?? puoleen, jos 40-vuotiaiden kolesterolipitoisuuden tasoa kyet??n alentamaan 10 % (1). Riski v?henee 40 %, jos vastaava muutos tehd??n 50-vuotiaille, 30 % jos 60-vuotilaille, 20 % jos 70-vuotiaille ja 10 %, jos muutos tehd??n vasta 80-vuotiaille. Muutos pit?isi siis tehd? niin aikaisin kuin mahdollista. T?h?n pyrit??n STRIP-baby-tutkimuksessa, jossa puolivuotiaan lapsen perheelle on annettu l?hinn? ruokavalio-ohjeita (2). STRIP-intervention vaikuttavuudesta valtimotautien esiintymiseen saadaan lopullisia tuloksia vasta kymmenien vuosien kuluttua.
Dyslipidemioiden l??kehoidon laajamittaista toteutumista on pitk??n est?nyt k?sitys hoidon erityisest? kalleudesta. My?s hoidon oikeutusta on ep?ilty ja todettu, ett? n?ytt? varsinkin l??kehoidon tehosta primaaripreventiossa on ollut riitt?m?t?n. Lancetissa ?skett?in julkaistu katsaus kuitenkin osoittaa selke?sti kolesterolil??kehoidon hy?dyllisyyden ja turvallisuuden (3).
Uusimmat suositukset seerumin kolesterolipitoisuudesta, verenpaineesta ja vy?t?r?n ymp?rysmitan tavoitteista ovat suhteellisen tiukat. Niinp? antihypertensiivist? l??kityst? saavia on maassamme yli 500 000 ja dyslipidemial??kityst? k?ytt?vi? yht? paljon. Muutenkin suuren riskin henkil?it? riitt??: diabetes on yli 200 000 suomalaisella ja suunnilleen yht? monelta tautia ei ole diagnosoitu. Aikuisista noin 20 % tupakoi. On hyvin todenn?k?ist?, ett? vapaassa ylt?kyll?isyyden yhteiskunnassa ei ruokavaliomuutoksin p??st? en?? nykyist? oleellisesti pienemp??n seerumin kolesterolipitoisuuteen (4).
Yksi este statiinihoidon toteutumiselle on kynnys l??k?rin vastaanotolle reseptin saamiseksi. Hoitoa pit?? my?s seurata ja annosta titrata. Lancetissa julkaistiin muutama vuosi sitten mielenkiintoinen artikkeli, jossa verrattiin kahden hoitopolitiikan kustannuksia ja vaikutuksia (5). "Treat to target" on se, mihin l??k?rit on opetettu, ja sopii tietysti erityisen hyvin suuren riskin potilaille. "Fire and forget" tarkoitti sit?, ett? potilaalle m??r?t??n tavanomainen annos statiinia, eik? tilannetta sitten kontrolloida lainkaan, ellei erityist? syyt? ilmene.
Simvastatiinin 10 mg:n annoskoko sopiii fire and forget -politiikan tarkastelemiseen, koska sen kustannukset ovat v?h?iset, samoin odotettavissa olevat sivuvaikutukset. T?ll? hoidolla LDL-kolesterolipitoisuus alenee noin 30-35 %. Annoksen suurentaminen 40 mg:aan vuorokaudessa lis?? simvastatiinin tehoa vain noin 10-12 %, joten suurin hy?ty l??kityksest? saadaan jo pienell? annoksella. Jos valtimotaudin vaara ei ole erityisen suuri, pienen simvastatiiniannoksen k?ytt?minen saattaisi olla yksi keino primaariprevention tulosten parantamiseksi.
Nyt olisikin aika vapauttaa 10 mg:n simvastatiinitabletit itsehoitovalmisteiksi. L??kityksen hinta ei ole t?lle en?? esteen?, sill? 10 mg simvastatiinia (isossa pakkauksessa) maksaa t?ll? hetkell? noin 6 sentti?/vrk, eli vuoden hoito maksaisi noin 23 euroa. Pakkaukseen olisi painettava selke?sti, tupakka-askin tapaan, n?kyviin t?rkeimm?t kontraindikaatiot: raskaus tai sen suunnitteleminen, naisilla alle 40 vuoden ik?, ja interaktioiden kannalta t?rkeimm?t l??kkeet (makrolidiantibiootit ja atsoliryhm?n sienil??kkeet sek? verapamiili). Apteekeilla tulisi olla velvollisuus opastaa ostajia simvastatiinin k?yt?ss?.
Britanniassa simvastatiini vapautettiin itsehoitovalmisteeksi harkinnan j?lkeen vuonna 2004 (6). T?ll?in pelkona oli, ett? l??kityksest? aiheutuvat haitat voisivat h?vitt?? saatavan hy?dyn. Haittoja voisivat olla mm. interaktioista johtuvat suuret l??kepitoisuudet ja sit? kautta lihasvauriot. Pel?ttiin my?s siki?vaurioita, jos fertiili-ik?iset naiset k?ytt?isiv?t statiinil??kityst?. N?ilt? osin k?sitykset ovat kuitenkin muuttuneet, ja vaikuttaa my?s silt?, ettei l??kitykseen ole Britanniassa liittynyt erityisi? haittoja. My?sk??n v?est?n into k?ytt?? simvastatiinia ilman resepti? ei ole ollut niin suurta kuin aluksi uskottiin.
Kun hintalautakunta rajoitti kalliimpien statiinien m??r??mist? Suomessa, syntyi sek? Kelalle ett? v?est?lle yli 20 miljoonan euron vuotuinen s??st? (7). T?ll? summalla suomalaiset voisivat nyt rahoittaa simvastatiinihoidon noin miljoonalle henkil?lle.
Mit? t?m? k?yt?nn?ss? merkitsisi? Aikuisv?est?n keskim??r?inen LDL-kolesterolipitoisuuden taso on nyt noin 3,5 mmol/l. Jos simvastatiinihoito n?in yleistyisi, LDL-kolesterolipitoisuus voisi laskea alle 2,5 millimooliin litrassa. T?ll?in olisi mahdollista, ett? jo seuraavassa Finriski-kartoituksessa n?ht?isiin selv? notkahdus alasp?in, kolesteroliarvojen lis?ksi my?s sepelvaltimotaudin ilmaantuvuudessa.
Keskustelua-palstalla FT, dosentti Jussi Halleen ehdottaa statiinihoitojen lopettamista kokonaan, s. 1152-3.
Jorma Viikari
professori
Turun yliopisto, kliininen laitos
TYKS, sis?tautien klinikka
Timo Strandberg
professori
Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos, geriatria
OYS, yleisl??ketieteen yksikk?
--------------------------------------------------------------------------------
1 Law mR, Wald NJ, Thompson SG. By how nuch and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:363-6.
2 Niinikoski H, Lagstr?m H, Jokinen E ym. Impact of repeated dietary counceling between infancy and 14 years of age on dietary intakes and serum lipods and lipoproteins: the STRIP study. Circulation 2007;116:1031-40.
3 Armitage J. The safety of statins in clinical practice. Lancet 2007;370:1871-90.
4 Finriski 2007 -tutkimus. Saatavilla verkossa:
www.ktl.fi/portal/11876.
5 Shepherd J. Resource management inprevention of coronary heart disease: optimising prescription of lipid-lowering drugs. Lancet 2002;359:2271-3.
6 Id?np??n-Heikkil? JE. Kolesterolil??ke kansan k?teen? Suom L??k?ril 2004;59:2508.
7 Klaukka K, Helin-Salmivaara A, Huupponen R, Id?np??n-Heikkil? JE. Statiinien k?ytt?j?m??r? kasvaa, mutta kustannukset ovat v?hentyneet. Suom L??k?ril 2007;62:3188-91.
"