NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

Lääketieteen tohtori Timo Kuusela kirjoittaa blogissaan ajatuksiaan terveydestä, ravitsemuksesta ja lääketieteestä.

Valvoja: Timo Kuusela

Tomppa
Viestit: 374
Liittynyt: 29 Tammi 2013 14:59
Paikkakunta: Helsinki

Re: NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

ViestiKirjoittaja Tomppa » 25 Kesä 2020 16:16

Käväisin nyt vielä huvikseni katsomassa tuon jutun kommentteja. Aamulla kun luin jutun, ei kommentteja ollut vielä yhtään. Kopioinpa tähän nyt yhden parhaista. Olen täysin samaa mieltä kuin kommentoija.
Juttu kaunistelee Keysin ja hänen suomalaisten tutkijakollegojensa roolia ja vierittää syyn tutkimustuloksia tulkinneiden pragmaatikoiden harteille. Tästä vilpistä on kirjoitettu paljon, ja Ylekin on esittänyt aihetta perkaavan dokumentin.

Toimittaja ei ole voinut ohittaa kritiikkiä tehdessään taustatyötä. Juttu on kirjoitettu taiten ja tietoisesti sanavalinnoilla, joilla tuodaan virheolettamia esiin, mutta narratiivi on rakennettu välttämään tutkimusvilpin käsittelyn. Tästä toimittajalle äärimmäisen iso miinus. Toki tämäkin juttu on jo edistystä.

Keysin tutkimuksessa tapahtui (mm. em. dokumentin mukaan) selkeä tieteellinen vilppi. Suomalaiset hankkeen osallistujat jatkoivat tätä muunneltua tulkintaa. Tutkimus nosti yksilöitä vaurautta ja arvostusta tuovaan johtavaan asiantuntija-asemaan. Saamme tätä virheellistä "tietoa" niin kauan, kunnes nämä vaikuttajat siirtyvät ajasta ikuisuuteen.

Vilpistä seurasi useita laajasti ruokavalioon ja terveyteen vaikuttaneita virheolettamia. Mm. että kolesteroli tulee ruoasta (maksa tuottaa kolesterolin); tyydyttynyt tai eläinperäinen rasva aiheuttaa verisuonitaudit (Pohjois-Karjala-tulokset selittyivät tupakoinnilla ja sen vähenemisellä); kolesteroli aiheuttaa sepelvaltimotaudin (metabolinen oireyhtymä ym. stressi aiheuttaa mikrovaurioita verisuonissa, ja maksan tuottama kolesteroli on elimistön "laastari"); vilja on terveellisen ruokavalion perusta; ja jos kolesterolin määrä nousee, on ryhdyttävä käyttämään lääkityksena statiineja.

Suomalaiset länsirannikon tutkittavat söivät hyvin kolesterolipitoista ruokaa, jossa runsaasti eläinperäistä rasvaa, ja olivat terveitä. Tulokset länsirannikolla kumosivat Pohjois-Karjalassa saadut tulokset, ja ne pimitettiin raportoinnissa.

Vilpin seurauksena miljoonat ihmiset ovat noudattaneet virheellisiä ruokasuosituksia vuosikymmenet, ja vasta-argumentteja esiin tuoneet on teilattu. Tutkimusrahaa on Suomessa ohjattu väärennettyjen tulosten ohjaamana. Toivon rohkeampaa journalismia aiheesta.

Avatar
Timo Kuusela
Viestit: 1875
Liittynyt: 10 Huhti 2008 13:59
Paikkakunta: Helsinki/Torremolinos

Re: NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 25 Kesä 2020 19:57

Niin,
minustakin Ancel Keys onnistui yhdessä asiassa; katkaisemaan lääketieteen ikiaikaisen kehittymisen perinteet.
Edettiin aikaansa sidotulla osaamisella ja havaintoihin pohjautuvalla kokemuksella kuitenkin hyppäyksittäin kehittyen.
Niillä ei ollut enää arvoa.
Joillakin alueilla tutkittavien muistiin perustuvat kyselylomakkeet antavat luotettavan taustan mm ravitsemushavainnointiin, vaikka onkin ”epäluotettavaa” havainnointia. Sopivien tilastomenetelmien soveltaminen ja hyvät yhteistyökumppanit (menestymisen haistavat rahoittajat) saavat kyllä tulokset näyttämään tieteeltä. Päälle tulee sitten kaikenlainen ”näyttöön perustuva” ja siis nykykäsityksen ainut oikea tiede sovittuine sääntöineen.
Näin on edetty puoli vuosisataa. Olisiko ansaittu mitään parempaa kuin anglosaksiseksi muuttunut perinteiden rasitteista vapaa lääketiede.
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.

Avatar
Timo Kuusela
Viestit: 1875
Liittynyt: 10 Huhti 2008 13:59
Paikkakunta: Helsinki/Torremolinos

Re: NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 24 Heinä 2020 20:29

Jokin aika sitten naapuripalstan Yhden miehen komitea ihmetteli, onko Joonas Konstigin kirja Pyhä Ruoka (Kustannusosakeyhtiö Kosmos 2016) vallan jäänyt käsittelemättä. Käsittelyintoa löytyi.

Ostin Suomalaisen Kirjakaupan sähkökirjan kohtuuhinnalla <9€. Samalla suullinen tiedottaja kertoi, ettei sitä kirja kirjana enää ole saatavissakaan. Tyydyin yhteen ilmoitukseen saatavuutta tarkemmin tutkimatta.
Luin kirjan ja kiinnostuin, ja kun oli mahdollista kuunnella valmiiksi luettu kirja, kuuntelin senkin.

Ilman tarkempaa tietoa kirjoittajan opillisesta taustasta, maisterismies kun on, päättelin laaja-alaisen humanismi painotteisen opintien antropologioineen, ihmisen kehityshistoriaa selvittelevän ja tapahistoriaakin käsittelevän koulutuksen - siis laajan verrattuna vanhaan fakki erikoislääkäriin.
Siispä kirjoittaisin kuin Joonas, jos osaisin. Tietenkin tonkisin syvemmältä solubiologiaa (mm solukohtaista energian tuotantoa, ATP-tuotantoa ja pyhän ruuan yhteisvaikutuksia), aineenvaihduntaa (metaboliaa yleisemminkin geneettisine rajanvetoineen ml. Epigeneettisesti vaikutukset). En Joonaksen tavoin pyörittelisi tilastomatematiikkaa (epidemiologia) hallinnollisen asiantuntijalaitoksen (THL) tavoin mm. pienen ihmis-otannan vuotuisia kokonaiskolesterolin desimaalitason vaihteluita, joilla ei ole muuta kuin hämäävä terveysmerkitys (mm. prof. E. Vartiainen viimeisenä ”joukon jälkipään valvojana”).
Mutta, joka härillään kyntää, se mielellään häristä puhuu.

Yksi asia jäi ihmetyttämään. En törmännyt kertaakaan niin muodikkaaseen ”faktan tarkistukseen”. Luottamustoimia harjoittavat ”tarkastajat” taisivatkin olla ilmestymisvuonna vielä rippikoulussa ja edistyneimmät ehkä sotaväessä. Tätä ”miesten koulun” oppimäärän suorittamista vähän epäilen.
Saattaa taustalla olla myös ”hiljaiseksi vaientaminen”

Suositan luettavaksi.

Osaavampi kirjoittaja arvioi kirja City-lehdessä ilmestymisvuonna: (Konstigin haastattelu).

https://www.city.fi/ilmiot/hyva+paha+pyha+ruoka/10084
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.

Avatar
Timo Kuusela
Viestit: 1875
Liittynyt: 10 Huhti 2008 13:59
Paikkakunta: Helsinki/Torremolinos

Re: NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 31 Heinä 2020 11:33

MASKEISTA:

Suomessa on (ohjatusti) ajauduttu käsittämättömiin ratkaisuihin käynnissä olevan covid-19 epidemian tartuntojen ehkäisyssä ja niiltä suojauduttaessa. Politiikan sijasta painopisteen pitää olla asiantuntijuudessa!

Monia ”totuuksia” on esitetty kotona-viruksen tarttuvuudesta ja leviämisen tavoista. Meillä korostetaan hygieniaa ja riittäviä etäisyyksiä. Molemmat yksinään ontuvat. Käytännön asiantuntijat esittävät lisääntyvästi kolmatta suojautumiskeinoa, kasvosuojaimet, maskin käyttöä.

Ydinongelma on tartunnan saamisen ja sen levittämisen ehkäisy.

Sisäänhengitetty ilma käsitellään monipuolisesti mm puhdistamisen, lämmittämisen ja kosteuttamisen tarkoituksessa ylimmissä hengitysteissä. Ylivoimaisesti parhaan hengitystavan, nenähengityksen tapahtuessa ilma virtaa kasvoluissa olevien onteloiden (paranasaalisinukset) kautta. Niiden toimivuutta pidetään yllä niistämällä ja aivastelemalla. Yskiminen on karkea tapa puhdistaa hengitysteitä.
Aivastaminen on hyvin tehokas tapa hyvin pienipisaraisen aerosoli”sumutteen” tuottamiseksi. Pisarakoko on oleellisesti yskiminen tai niistämisen pisarakokoja pienempää. Aerosolin leviäminen ympäristössä on myös huomattavasti laajempaa. Pienimmätkin aerosolihiukkaset sisältävät runsaasti torjuttavia viruksia.
On ehdottomasti suositeltavaa (pakollista) torjua tartuntojen saamista/leviämistä ”unohdetulla” kolmannella keinolla, kasvosuojalla, maskilla.

Suomessa on hyvin paljon aerosoli-osaamista. On hienoa, että infektiolääkärit ovat tulleet julkisuuteen maski-vaatimuksineen.
Onpa meillä akateemikkokin (Markku Kulmala), joka on maailman tason aerosolitietämyksen huippuosaaja. Tätä hiljaista tietoa on myös puolustusvoimien erikoishenkilöstöllä. Aerosolit ovat tärkeä väline vastapuolen vahingoittamisessa.

Olen näiden kuukausien kuluessa havainnut, että tärkein asiantuntijalaitoksemme (THL) ei näytä välittävän osaamistasostamme vaan keksii pyörää tähänkin ongelmaan (kuten muihinkin kananterveysongelmiin) uutterasti ”säkillä valoa kantaen”.

1. Huolellinen hygienia.
2. Riittävät henkilöiden väliset etäisyydet
3. Kasvosuojilla, maskeilla tartuntojen leviämisen ehkäisy mutta myös omasuoja, jossa maskien laatu on tärkeä.

Näistä lipsuminen vaatii syksyn koittaessa entistä rajumpia pandemian ehkäisykeinoja ja elämän rajoituksia. Näillä tulee olemaan raskaat vaikutukset modernin yhteiskunnan toiminnoille.
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.

Avatar
Timo Kuusela
Viestit: 1875
Liittynyt: 10 Huhti 2008 13:59
Paikkakunta: Helsinki/Torremolinos

Re: NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 28 Elo 2020 12:00

Lääkärilehti, katsausartikkeli 28.8.2020 35/2020 vsk 75 s. 1680 - 1685

Koska diabeteksen eri tyyppien yleisyys on maassamme valtava (esidiabetes ja diabetes n. 1,5 - 2 miljoonalla) ja koska sivustoa seuraa moni diabeetikko, arvioin kohtuulliseksi välittää koko artikkelin asiasta kiinnostuneiden luettavaksi. Yleinen kirjasto olisi toinen lukemisen paikka. Artikkeli on hyvin seikkaperäinen ja pitkä. Painopiste on diabeteksen ja sen komplikaatioiden lääkehoidossa. Vaikka tekstissä sivutaan metabolisen kirurgian hoitovaikutuksia, maailmalla tavattomasti levinnyttä hiilihydraatteja rajoittavaa ravitsemusta (VHH) ei mainita puhumattakaan keto(geenisesta) ravitsemuksesta, tai edes sen onnistunutta soveltajaa suomalaistaustaista Virta Health menetelmää.

Tyypin 2 diabeteksen nykyhoito


• Uusissa tutkimuksissa on osoitettu, että SGLT2:n estäjillä ja GLP-1-analogeilla on tyypin 2 diabeteksen ennustetta parantavia sydän- ja munuaisvaikutuksia. Ne eivät riipu veren glukoosipitoisuuden pienenemisestä.

• Metformiini on yhä hoidon ensisijainen aloituslääke. Jos potilaalla on valtimotauti, sydämen vajaatoiminta tai diabeteksen aiheuttama munuaissairaus, hoitoon on herkästi syytä liittää SGLT2:n estäjä tai GLP-1-analogi.

• Kun hyperglykemian hoito vaatii huomattavaa tehostusta pistoshoitoisella valmisteella, GLP-1-analogit ovat ensisijainen valinta, jos insuliininpuutosta ei ole todettu.

Leo Niskanen Merja K. Laine

Tyypin 2 diabeteksessa on meneillään hoitoparadigman muutos. Taudin toteaminen perustuu yhä poissulkudiagnoosiin, kun veren glukoosipitoisuus on suurentunut: jos kyseessä ei ole tyypin 1 diabetes, MODY, LADA tai sekundaarinen diabetes, jäljelle jää tyypin 2 diabetes.

Tauti on ilmiasultaan varsin heterogeeninen. Se liittyy valtaosin insuliiniresistenssiin ja metaboliseen oireyhtymään. Suurta huomiota on kuitenkin herättänyt ruotsalais-suomalaisen tutkijaryhmän esittämä luokitteluperusteen muutos. Ryhmän tutkimus perustui väestöpohjaiseen diabetesaineistoon, joka luokiteltiin taudin kliinisen kulun, todetun autoimmuniteetin, insuliinin erityksen ja resistenssin häiriön sekä erilaisen geneettisen taustan perusteella (1).

Metformiini on säilyttänyt asemansa ensisijaisena lääkkeenä.

Tässä luokittelussa tyypin 2 diabeteksen keskeiset neljä alamuotoa ovat ei-autoimmuuniperäinen insuliininpuutosdiabetes (severe insulin-deficient diabetes, SIDD), insuliiniresistenssidiabetes (severe insulin-resistant diabetes, SIRD) sekä lihavuuteen (mild obesity-related diabetes, MOD) ja ikääntymiseen (mild age-related diabetes, MARD) liittyvä diabetes. Tutkimuksen mukaan erityisesti insuliiniresistenssidiabetekseen (SIRD) liittyy suuri sydän- ja verisuonitaudin sekä kroonisen munuaistaudin riski. Tulevaisuudessa tämä luokittelu auttanee optimaalisen hoidon valinnassa.

Selvää on, että insuliininpuutosdiabeteksen hoito on insuliinikorvaushoito. Tähän asti tyypin 2 diabetesta on pidetty vääjäämättömästi etenevänä sairautena. Äskettäin julkaistu brittiläinen tutkimus kuitenkin osoitti, että tyypin 2 diabetes -diagnoosin jälkeen kuuden vuoden aikana toteutetulla tehokkaalla painonhallinnalla voidaan saavuttaa diabeteksen remissio, eli normaali HbA1c, ilman lääkehoitoa (2). Samankaltaisia tuloksia on saavutettu jo aiemmin lihavuuskirurgialla (3).

Tyypin 2 diabetekseen liittyy vakavien elinkomplikaatioiden lisääntynyt riski. Nykyään elinkomplikaatioihin voidaan vaikuttaa hyperglykemian sekä sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden hyvällä hoidolla.

Vakuuttavin näyttö useisiin tekijöihin kohdistuvan hoidon vaikuttavuudesta tulee suhteellisen pienestä mutta hyvin toteutetusta Steno 2 -tutkimuksesta. Siinä satunnaistettiin intensiiviseen, moniin tekijöihin kohdistuvaan interventioon ja vertailuryhmään 160 henkilöä, jotka sairastivat tyypin 2 diabetesta ja joilta oli diagnosoitu mikroalbuminuria (suuren riskin merkkinä) (4). Interventio jatkui lähes kuusi vuotta, ja kumpikin ryhmä oli seurannassa 21 vuotta. Tehostetun hoidon (vastaa periaatteessa Käypä hoito -linjauksia) ryhmän kokonaiskuolleisuus sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuus pienenivät merkitsevästi. Intensiivisen hoidon ryhmässä diabeteksen lisäsairauksia kehittyi huomattavasti harvemmille kuin vertailuryhmässä.

Keskeinen osa diabeteksen hoitoa on sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden, eli dyslipidemian, verenpainetaudin ja nikotiiniriippuvuuden, hoito. Erityisesti hyperglykemian lääkehoidosta julkaistaan uusia tutkimuksia hengästyttävää vauhtia.

Niiden innoittamana kaksi arvovaltaista diabetesyhdistystä, yhdysvaltalainen ADA (American Diabetes Association) ja eurooppalainen EASD (European Association for the Study of Diabetes) julkaisivat uusitun konsensusraportin tyypin 2 diabeteksen hoidosta v. 2018 ja sen nopean päivityksen jo vuoden kuluttua (5,6). Lisäksi EASD ja ESC (Euroopan Kardiologiyhdistys) antoivat yhteisen suosituksen aiheesta syksyllä 2019 (7). Tässä katsauksessa käymme läpi hyperglykemian hoitovalinnan keskeisiä suuntaviivoja em. konsensussuosituksen pohjalta.

Hyperglykemian hoito
Vallitseva paradigma tyypin 2 hoidossa on pelkistettynä pyrkimys mahdollisimman matalaan yksilöllisesti määriteltyyn HbA1c-tasoon. Metformiinihoito aloitetaan jo diagnoosivaiheessa, jos sille ei ole vasta-aiheita. Hoitoa tehostetaan tarvittaessa muilla myyntiluvallisilla valmisteilla ja oireellisessa hyperglykemiassa insuliinilla.

Käytännössä hoitoa on tehostettu dipeptidyylipeptidaasi 4:n (DPP-4) estäjillä eli gliptiineillä. Ne ovat helppokäyttöisiä ja hyvin siedettyjä, eikä niihin liity merkittäviä turvallisuushuolia (8). Tyypin 2 diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa on alusta lähtien – ensimmäisenä maailmassa – huomioitu lääkityksen räätälöinnissä erilaiset kliiniset tilanteet. Lääkevalinnan tueksi on laadittu erilliset vuokaaviot esimerkiksi vastikään diagnosoitua ja pitkään jatkunutta diabetesta sairastavaa, munuaisten vajaatoimintaa sairastavaa, kuljetusammatissa työskentelevää (hypoglykemiaherkkyys) ja lihavaa diabetespotilasta varten (9).

Mitä uutta konsensusraportissa sitten on? Kyseessä on tyypin 2 diabeteksen nykyhoitoa koskeva laaja katsaus elintapahoidosta aina metaboliseen kirurgiaan ja lääkehoitoon. Keskeistä on yksilöllinen ja strukturoitu elintapahoito, joka pohjautuu ravitsemushoitoon (ravinnon määrä ja laatu), fyysiseen aktiviteettiin, lihavuuden hoitoon, tupakasta vieroittamiseen ja psykologiseen tukeen. Niillä kaikilla on perustavanlaatuinen merkitys. Jokaiselle diabetesta sairastavalle tulisi tarjota mahdollisuutta osallistua tehokkaaseen ohjaukseen, jotta potilas saisi tiedolliset ja taidolliset valmiudet hyvään omahoitoon.

Ohjauksen rakenteesta on selkeät suuntaviivat. Ohjaus perustuu joko yksilölliseen tai ryhmäohjaukseen, ja sen tulisi kestää ainakin 10 tuntia. Pelkästään nettipohjaisten ohjausten vaikuttavuutta ei ole toistaiseksi osoitettu. Hyvään hoitoon kuuluu hoitotavoitteiden sopiminen yhdessä potilaan kanssa, yksilöllisen hoitosuunnitelman laatiminen ja hoitotulosten säännöllinen seuranta.

Viranomaisten vaatimukset johtivat läpimurtoihin
Konsensussuosituksen keskeisenä taustavoimana ovat sydän- ja verisuonitautia sairastavien tyypin 2 diabeetikoiden uudet ennustetutkimukset. Valtimosairaudet ovat taudin merkittävin elinmuutos ja diabeetikoiden eliniän ennustetta lyhentävä tekijä. Arvion mukaan jopa 70–80 % diabeetikoista menehtyy jonkin sydän- ja verisuonitautitapahtuman takia. Niistä noin puolet on sepelvaltimotautikohtauksia.

SGLT2:n estäjät ovat nousseet toisen linjan lääkkeiksi gliptiinien ohi.

Dyslipidemian ja verenpainetaudin lisäksi sydän- ja verisuonisairauksille altistavat erityisesti insuliiniresistenssi ja hyperglykemia, ja niihin vaikuttamalla on ajateltu voitavan estää sydän- ja verisuonitauteja. Tällaiset vaikutukset eivät yleensä ilmene lyhytkestoisissa myyntilupatutkimuksissa.

Erityisesti insuliiniherkistäjä rosiglitatsoniin liittyneet turvallisuushuolet johtivat siihen, että diabeteslääkkeiden sydän- ja valtimosairausturvallisuudelle asetettiin tiukat viranomaisvaatimukset vuonna 2008 (10). Myyntiluvan jälkeisillä turvallisuustutkimuksilla (cardiovascular outcomes trials, CVOT-tutkimukset) pitää osoittaa, että lääkkeellä ei ole suuren riskin potilaille haitallisia vaikutuksia tavanomaiseen hoitoon verrattuna, eli käytännössä se, ettei lääke ole vertailu- tai lumelääkettä huonompi.

Päätetapahtumana on MACE (Major Adverse Cardiovascular Event), eli yhdistelmä sydän- ja verisuonitautikuolemasta, ei-tappavasta sydäninfarktista tai aivohaverista. Asetelman vuoksi tutkimusten odotusarvo on samankaltaisuus ("noninferiority"), eli käytännössä se, ettei lääke ole muita huonompi. Ensimmäisinä valmistuivat DPP-4:n estäjien CVOT-tutkimukset, jotka yhteneväisesti osoittivat sydänturvallisuuden (10).

Positiiviset ennustevaikutukset
Natriumin- ja glukoosinkuljettajaproteiini 2:n (SGLT2) estäjät vaikuttavat munuaistiehyessä estämällä glukoosin ja natriumin yhteiskuljettajaproteiinin toimintaa, jolloin virtsaan erittyy glukoosin ja natriumin lisäksi myös vettä (11). Syyskuussa 2015 julkaistussa EMPA-REG OUTCOME -tutkimuksessa osoitettiin, että SGLT2:n estäjä empagliflotsiini vähensi MACE-päätetapahtumia sydän- ja verisuonitautia sairastavilla diabeetikoilla 14 % kolmen vuoden seurannassa. Löydös oli tilastollisesti merkitsevä. Huomionarvoista on, että yksistään sydän- ja verisuonitautikuoleman riski pieneni peräti 38 % (12). Yksittäisistä toissijaisista päätetapahtumista erittäin merkitsevästi vähenivät kokonaiskuolleisuus (32 %) ja sairaalahoitoa vaativa sydämen vajaatoiminta (35 %).

Sittemmin tulokset vahvistuivat kanagliflotsiinilla tehdyssä CANVAS-tutkimuksessa, jossa noin 35 %:lla diabeetikoista oli pelkästään sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä (13). Vielä enemmän diabeetikkoja, joilla oli pelkästään riskitekijöitä (59 %), oli dapagliflotsiinilla tehdyssä DECLARE-TIMI-58 tutkimuksessa (14). Siinä sydämen vajaatoiminnan ja sydänkuoleman ilmaantuminen (toinen ensisijainen päätetapahtuma) väheni merkitsevästi dapagliflotsiiniryhmässä.

Kaikissa näissä tutkimuksissa ryhmien sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden erot ilmaantuivat varsin nopeasti. Hyperglykemian pieni ero ei selitä tulosta, joten SGLT2:n estäjien muut ominaisuudet korostuvat. Niitä voivat olla muun muassa pieni hypoglykemiariski, painon ja verenpaineen lasku, natriumretention helpottaminen ja verisuonien laajeneminen. Tyypin 2 diabeteksen hoidossa SGLT2:n estäjät vähentävät sydäntapahtumia, kuolleisuutta ja sairaalahoitoja sydämen vajaatoiminnan vuoksi sekä suojaavat munuaistoimintaa (10,11–15).

DAPA-HF-tutkimuksessa on hiljattain osoitettu dapagliflotsiinin ennustevaikutus sydämen vajaatoimintaa sairastavilla sekä ei-diabeetikoilla että diabeetikoilla (16). Munuaispäätetapahtumatutkimus CREDENCE keskeytettiin suotuisten vaikutusten takia 2,6 vuoden kuluttua. Kohderyhmänä olivat tyypin 2 diabetesta sairastavat, joilla oli lisääntynyt albuminuria ja glomerulusten laskennallinen suodatusnopeus (EGFR) oli 30–90 ml/min/1,73 m2, eli osalla alle nykyisten käyttöaiheiden. Munuaissuojavaikutus oli selvä: ensisijainen päätetapahtuma väheni noin 30 %, ja myös sydän- ja verisuonitautitapahtumat vähenivät merkitsevästi (17).

GLP-1-analogit (glukagonin kaltainen peptidi 1) stimuloivat haiman beetasolujen insuliinineritystä ja vähentävät alfasolujen glukagonineritystä suoraan GLP-1-reseptoria stimuloimalla (inkretiinimimeetit). Markkinoilla olevat valmisteet ovat ihonalaiskudokseen pistettäviä (huhtikuu 2020). LEADER-tutkimuksessa GLP-1-analogi liraglutidi vähensi ensisijaista sydän- ja verisuonitautitapahtumaa 13 %, sydän- ja verisuonitautikuoleman riskiä 22 % ja kokonaiskuolleisuutta 15 % (18).

Positiivinen ennustevaikutus valtimotautia sairastavilla on myöhemmin osoitettu semaglutidilla, albiglutidilla (ei markkinoilla), dulaglutidilla sekä mahdollisesti pitkävaikutteisella eksenatidilla, mutta ei liksisenatidilla (5,6,19). Dulaglutidin ennustetutkimus REWIND (19) oli sikäli laajennus aiempiin, että siinä sydän- ja verisuonitaudin kriteeri oli aiempia väljempi. Siksi konsensuksen uusimmassa päivityksessä rinnastetaan valtimotaudin kliiniset indikaattorit hoitovalinnassa aiemmin todettuun sydäninfarktiin tai aivoverenkierron häiriöön.

Metformiini yhä ensisijaislääke
Metformiini on konsensusraportissa ja sen päivityksessä säilyttänyt asemansa ensisijaisena lääkkeenä. Syksyllä 2019 julkaistussa ESC:n ja EASD:n hoitosuosituksessa metformiinia ei tosin enää pidetä valtimotautipotilaan ensisijaislääkkeenä, vaan valtimotautipotilaille suositellaan SGLT2:n estäjää tai GLP-1-analogia (7).

Metformiinin merkitystä sydän- ja verisuonitautiennusteen parantamisessa pidetään epäselvänä. Hiljan ilmestynyt meta-analyysi tosin osoittaa, että metformiini vähentää sekä kokonaiskuolleisuutta että sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta ja valtimotapahtumia diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla (20). Tuoreissakin ennustetutkimuksissa hoito kuitenkin yhä pohjautuu pitkälti metformiiniin. Sen asemaa ensisijaislääkkeenä puoltaa mm. yli 60 vuoden käyttökokemus, edullinen hinta, neutraali painovaikutus ja hypoglykemiavaikutuksen puuttuminen sekä se tosiasia, että uusilla lääkkeillä tehtyjen ennustetutkimusten potilaat edustavat vain pientä osaa hoidettavien kirjosta.

Mitä metformiinin jälkeen?
SGLT2:n estäjien ja GLP-1-analogien käyttöaiheet ovat laajenemassa uusille alueille.

Jos tehostetulla elintapa- ja metformiinihoidolla ei saavuteta tavoiteltuja glukoosiarvoja, suositellaan selvittämään, onko potilaalla valtimotaudin ilmentymiä, sydämen vajaatoimintaa tai kroonista munuaissairautta (5,6). Uusimmassa ADA:n ja EASD:n hoitosuosituksen päivityksessä (6) on himmennetty hoitovalinnan glukoosikeskeisyyttä, ja jos potilaalla on em. ongelmia, hoitoa suositellaan tehostettavan ennusteeseen vaikuttavalla lääkeaineella riippumatta HbA1c-tasosta (liite 1, http://www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 35/2020).

Tyypin 2 diabetesta sairastavalle potilaalle tulisi siten aloittaa metformiinilääkityksen lisäksi SGLT2:n estäjä tai GLP-1-analogi, jos hänellä on todettu jokin valtimotauti tai sen vahva indikaattori, kuten merkittävä isojen valtimojen ahtauma, vasemman kammion hypertrofia ja yli 54 vuoden ikä, albuminuria tai heikentynyt munuaisfunktio.

Sydämen vajaatoimintaa tai diabeteksen munuaistautia sairastavalle suositellaan metformiinin jälkeen SGLT2:n estäjää kunkin valmisteen suositeltujen munuaistoimintarajojen puitteissa. Jos SGLT2:n estäjä ei sovi, suositellaan GLP-1-analogia, jota voi käyttää vaikeammankin munuaisten vajaatoiminnan asteella kunkin valmisteen suositeltujen munuaistoimintarajojen puitteissa.

SGLT2:n estäjä tai GLP-1-analogi ovat hyviä valintoja metformiinin jälkeen myös, jos on tarve pitää hypoglykemiariski vähäisenä, ja vaikka potilaalla ei ole todettu sydän- ja verisuonitautia, sydämen vajaatoimintaa tai diabetekseen liittyvää kroonista munuaissairautta. Tasavertaisia vaihtoehtoja tosin ovat tällöin edelleen DPP-4:n estäjät ja "glitatsonit" eli insuliiniherkistäjät.

Lue myös
Diabeteksen merkkiaineiden ja Alzheimerin taudin aivomuutosten väliltä löytyi uusia yhteyksiä
Aivot mukana säätelemässä insuliiniherkkyyttä
Laihduttamisyritykset kasvattivat riskiä lihoa ja sairastua tyypin 2 diabetekseen
Suomessa insuliiniherkistäjistä on markkinoilla pioglitatsoni. Aiemmin mainitut turvallisuushuolet alkoivat rosiglitatsonista, jonka vaikutusmekanismi on sama. Tuore meta-analyysi kuitenkin osoitti, että pioglitatsonin käyttäjillä on merkitsevästi (20 %) vähäisempi MACE-vaara kuin vertailuryhmällä. Hyöty rajoittui niihin, joilla oli tiedossa oleva valtimotauti (21). MACE:n osatekijöistä vähenivät ei-fataalit sydäninfarktit ja aivohaverit, mutta vaikutusta sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen ei todettu. Sairaalahoitoa vaativa sydämen vajaatoiminta lisääntyi odotetusti (21).

Koska pioglitatsoni ja kohta myös gliptiinit ovat patenttisuojansa menettäneet, edullinen hinta pitänee ne lääketyökalupakissa vastedeskin. Hypoglykemioille altistavia ja painoa nostavia sulfonyyliureoita käytetään nykyisin vähän, mutta niillä on edelleen paikkansa erityistilanteissa. Tuoreessa CAROLINA-tutkimuksessa vertailtiin sulfonyyliurea glimepiridiä ja DPP-4:n estäjä linagliptiinia suuren riskin potilailla, eikä valtimotautien ennustevaikutuksessa todettu eroa (22). Tämän tutkimuksen perusteella siis myös glimepiridin ennustevaikutus valtimotauteihin näyttää neutraalilta.

Lihavalle diabeetikolle konsensuslausuma suosittaa metformiinin lisäksi GLP-1-analogia tai SGLT2:n estäjää. Suomalainen lääkekorvauskäytäntö tosin edellyttää tyypin 2 diabeteksen hoidossa kahden diabetesvalmisteen käyttöä, vähintään painoindeksiä 30 kg/m2 ja epätyydyttävää glukoositasapainoa, ennen kuin GLP-1-analogihoidolle voidaan myöntää rajoitettu erityiskorvattavuus. Niinpä potilas maksaa itse koko hoidon, jos hänelle aloitetaan konsensuksen suosittelemissa tilanteissa suoraan GLP-1-analogihoito.

Lihavilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla lihavuuskirurgia – tai metabolinen kirurgia – on tärkeä hoitomuoto. Kirurgisen hoidon mahdollisuus tulee pitää mielessä, jos tyypin 2 diabeetikon painoindeksi on yli 35 kg/m2, pysyvää laihtumista ei saada aikaan muilla keinoilla, ja myös muut kirurgisen hoidon ehdot täyttyvät. Kirurgista hoitoa voidaan erityistapauksissa harkita vaikeaa diabetesta sairastavilla, kun painoindeksi on 30 kg/m2 tai suurempi (5,6). Tuore Lihavuuden Käypä hoito -suositus on linjannut kirurgisen hoidon aiheet samoin (3).

Merkittävä suositusmuutos on myös se, että jos hyperglykemia on hoidon aloitustilanteessa vaikea, eli HbA1c on yli 16,5 mmol/mol (1,5 %) henkilön HbA1c-tavoitetason, suositellaan hoidon aloitusta suoraan kahdella eri valmisteella. Taustalla on se, että yhdellä valmisteella harvoin saadaan pienennetyksi HbA1c- arvoa riittävästi, ja toisaalta se, että hoitotasapaino näyttää pysyvän yhdistelmähoidolla paremmin tavoitetasolla kuin yhdellä valmisteella ja hoidon vähittäisen tehostamisen strategialla, joka on tähän asti ollut vallitseva käytäntö (23).

Jos hyperglykemian hoitoon tarvitaan merkittävää tehostusta oraalisen lääkehoidon rinnalle, suositaan injektioina annettavista hoidoista perusinsuliinin sijasta GLP-1-analogia. Tämä edellyttää, että insuliininpuutos tai oireinen hyperglykemia on poissuljettu. Meta-analyyseissä GLP-1-analogi on ollut tällaisissa tilanteissa vähintään yhtä hyvä hyperglykemian hallinnassa, mutta hypoglykemian riski ja painonnousu ovat huomattavasti vähäisempiä kuin perusinsuliinia käytettäessä (24).

Lopuksi
Kansainvälinen ADA-EASD-konsensuslausuma antaa vahvaan näyttöön pohjautuvia eväitä tyypin 2 diabeteksen hoidon järjestämiseen ja hoidon valintaan. Keskeistä on hoidon yksilöllisyys, hoidosta ja hoitotavoitteista sopiminen yhdessä potilaan kanssa sekä hoidon tulosten suunniteltu seuranta.

Hyperglykemian hoidon intensiteetissä on huomioitava potilaan kokonaistilanne, lihavuus, hypoglykemiaherkkyys, sydän- ja verisuonitaudin sekä kroonisen munuaistaudin ja muiden sairauksien vaikutus ja elinajan odote. Ennustetutkimusten takia SGLT2:n estäjät ovat nousseet toisen linjan lääkkeiksi gliptiinien rinnalle ja joissakin potilasryhmissä selvästi ohi. Niiden ohella keskiössä ovat GLP-1-analogit. Hinnan, pistoshoidon ja korvauskäytännön vuoksi ne eivät valitettavasti kuitenkaan kovin helposti ole seuraava valinta metformiinin jälkeen.

Hyperglykemian hoito on yhä tärkeää, mutta nyt on vahvaan näyttöön pohjautuvaa tietoa merkittävimpien elinmuutosten, sydän- ja verisuonitautien sekä kroonisen munuaistaudin vähenemisestä. Lisäksi SGLT2:n estäjien ja GLP-1-analogien käyttöaiheet ovat laajenemassa uusille alueille.

Kirjoittajat
LEO NISKANEN
dosentti, osastonylilääkäri, sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri, diabeteksen ja haavanhoidon erityispätevyys
Päijät-Hämeen keskussairaala, sisätaudit, Lääkäriseura Duodecim
MERJA K. LAINE
dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys, haavanhoidon erityispätevyys, lääkärikouluttajan erityispätevyys, kliininen opettaja, koulutusylilääkäri
Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto, HUS, perusterveydenhuollon yksikkö, Folkhälsanin tutkimuskeskus
ORCID 0000-0002-1848-1514
Sidonnaisuudet
Leo Niskanen: Hallituksen jäsenyys (Duodecim), konsultointi (Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis), työsuhde (HUS, PHHYKY, Sosteri), luentopalkkiot (Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Amgen, Mundipharma), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Kustannus Oy Duodecim), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Kustannus Oy Duodecim, Bayer), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Ipsen, Amgen, Mundipharma, Sanofi-Aventis).

Merja K. Laine: Konsultointi (Amgen, AstraZeneca, BI, Novo Nordisk Farma Oy, Sanofi, Suomen Diabetesliitto), luentopalkkiot (AstraZeneca, BI, Novo Nordisk Farma Oy, Pfizer, Sanofi, Best Practice), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Pfizer).

Kirjallisuutta
1
Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A ym. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:361–9. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2. Epub 2018 Mar 5.
2
Taylor R, Al-Mrabeh A, Sattar N. Understanding the mechanisms of reversal of type 2 diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7:726–36. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30076-2
3
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Lihavuus (Lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020. http://www.kaypahoito.fi
4
Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B ym. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016;59:2298–307.
5
Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J ym. Management of hyper­glycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018;61:2461–98.
6
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A ym. 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43:487–93. doi: 10.2337/dci19-0066. Epub 2019 Dec
7
Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V ym. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255–323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
8
Niskanen L, Hahl J, Haukka J ym. Type 2 diabetes and treatment intensification in primary care in Finland. Acta Diabetol 2018;55:1171–9.
9
Tyypin 2 Diabetes. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2007;123:1490–520. http://www.kaypahoito.fi
10
Niskanen L. Diabeteslääkkeet ja sydän- ja verisuonitautien ennuste – pitkä ja mutkainen tie. Duodecim 2017;133:1391–6.
11
Heerspink HJL, Kosiborod M, Inzucchi SE, Cherney DZI. Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Kidney Int 2018;94:26–39. doi: 10.1016/j.kint.2017.12.027.
12
Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–28.
13
Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW ym. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644–5.
14
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP ym. DECLARE–TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019;380:347–57.
15
Welniker TA, Wiviott SD, Raz I ym. Comparison of the effects of glucagon-like peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation 2019;139:2022–31.
16
McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE ym. DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 21 November 2019 [Epub ahead of print]. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303
17
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B ym. CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295–306.
18
Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K ym. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–22.
19
Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR ym. REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2019;394:121–30.
20
Han Y, Xie H, Liu Y, Gao P, Yang X, Shen Z. Effect of metformin on all-cause and cardiovascular mortality in patients with coronary artery diseases: a systematic review and an updated meta-analysis. Cardiovasc Diabetol 2019;18:96. doi:10.1186/s12933-019-0900-7
21
Yue Zhou, Yajing Huang, Xiaoyun Ji, Xiang Wang, Liyan Shen, Yangang Wang, Pioglitazone for the primary and secondary prevention of cardiovascular and renal outcomes in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metabol 2020;105,1670–81. https://doi.org/10.1210/clinem/dgz252
22
Rosenstock J, Kahn S, Johansen OE ym. CAROLINA Investigators. Effect of linagliptin vs glimepiride on major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes: the CAROLINA randomized clinical trial. JAMA 2019;322:1155–66. DOI: 10.1001/jama.2019.13772
23
Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, Chiang Y, Stumvoll M, ­Del Prato S; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394:1519–29. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32131-2.
24
Singh S, Wright EE Jr, Kwan AY ym. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists compared with basal insulins for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2017;19:228–38. doi: 10.1111/dom.12805.
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.

Avatar
Timo Kuusela
Viestit: 1875
Liittynyt: 10 Huhti 2008 13:59
Paikkakunta: Helsinki/Torremolinos

Re: NÄHTYÄ JA KUULTUA v. 2020

ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 02 Syys 2020 11:33

Ilta-Sanomat:

https://www.is.fi/terveys/art-200000662 ... m=promobox

Eri asteisia metabolisen oireyhtymän oireita sairastaa / niiden kanssa yrittää pärjätä ainakin 60 % Suomen kansasta mukaan lukien suuren lapsijoukon.

Ilta-Sanomien lainaaman amerikkalaistutkimuksen mukaan juuri ”metaboolikoilla” on vahvasti kohonnut riski covid-19 tartuntaan sairastuttuaan kokea se kovimman jälkeen (hoidot / menehtyminen).

Pienihän tuo tutukittavien joukko vielä oli, mutta samansuuntaista raportoidaan maailman eri kulmilta.

Yllätyksiä on koettu, eikä vähiten veren hyytymistaipumus suoniin.

Korkea ikä on riskitekijä, kun immunopuolustus heikkenee iän myötä. Korkeakaan ikä ei ole ehdoton riski, jos aineenvaihdunta on kohtuullisesti kunnossa, eikä metabolista oireyhtymää ole (MetS).
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.


Paluu

Paikallaolijat

Käyttäjiä lukemassa tätä aluetta: Ei rekisteröityneitä käyttäjiä ja 2 vierailijaa

cron