ViestiKirjoittaja Timo Kuusela » 26 Tammi 2018 13:12
Syntyykö mietteitä:
MIKKO SYVÄNNE TIMO STRANDBERG
Dyslipidemioiden hoidon tieteellinen perusta on entistä vankempi
Kommentit
Kuvituskuva 2
Timo Strandberg
LKT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, professori
Helsingin ja Oulun yliopistot, HYKS
Kuvituskuva 1
Mikko Syvänne
LT, kardiologian erikoislääkäri, sisätautiopin dosentti,
professori h.c.
Dyslipidemioiden Käypä hoito -suositus on vastikään päivitetty (1). Suosituksessa on vähän uutta, mutta tieteellinen näyttö hoidon perusteista on entistä vahvempi. Veressä kiertävien LDL-hiukkasten määrä, jota kliinisessä työssä arvioidaan LDL-kolesterolin määrityksellä, on tärkein ateroskleroottisen valtimotaudin riskitekijä. Geneettiset tutkimukset ovat entisestään vahvistaneet tätä käsitystä ja betonoineet suhteen kausaaliseksi, ei pelkästään tilastolliseksi assosiaatioksi (2).
HDL on edelleen valtimotautiriskin käänteinen merkkiaine ja käyttökelpoinen riskin arvioinnissa. Käsitys kausaalisuudesta on kuitenkin horjunut, sillä yritykset vähentää valtimotaudin vaaraa HDL-kolesterolipitoisuutta kasvattamalla ovat järjestään epäonnistuneet.
Elintavat ovat dyslipidemian hoidon ja valtimotautien ehkäisyn perusta.
Runsaasti triglyseridejä sisältävät lipoproteiinit tunkeutuvat valtimoiden intimaan LDL:n tavoin. Ne myös vaikuttavat haitallisesti LDL-hiukkasiin ja lisäävät niiden aterogeenisyyttä. Lisäksi triglyseridit ovat yhteydessä metabolisen oireyhtymän osatekijöihin: vyötärölihavuuteen, glukoosiaineenvaihdunnan häiriöihin, korkeaan verenpaineeseen ja lievään tulehdustilaan.
Elintavat ovat dyslipidemian hoidon ja valtimotautien ehkäisyn perusta, koska niillä voidaan vaikuttaa kaikkiin aterogeenisiin hiukkasiin. Terveellinen ravinto ja muut elintavat vievät ehkäisyn varhaisemmalle tasolle, sillä ne estävät myös riskitekijöitä eivätkä vain sairauksia.
Dyslipidemian ravitsemushoidon pääperiaatteet ovat ennallaan, mutta "Älä syö voita" -tyyppinen kielteinen, holhoava ja vastustusta herättävä "valistus" on korvautumassa myönteisillä viesteillä: nauti kasviksista ja hedelmistä, suosi kalaa ja täysjyväviljaa, valitse useammin pehmeää kuin kovaa rasvaa (3). Muutkin kuin suoranaisesti dyslipidemiaan liittyvät ravintotekijät, kuten liian suolan välttäminen, ovat tärkeitä. Liikunnalla, tupakoimattomuudella ja alkoholinkäytön pysymisellä kohtuullisena on vaikutuksia myös lipideihin, joskin niiden terveysvaikutukset perustuvat paljolti muuhun.
Tällaiset terveyden edistämisen keinot sopivat kaikille. Pienetkin muutokset ovat tärkeitä, kun ne koskevat suuria ihmisjoukkoja. Dyslipidemian lääkehoitoa harkitaan, kun yksilöllisesti arvioitu sairastumisriski on suuri tai vähintään kohtalainen elintapoihin kohdistuvista keinoista huolimatta (4).
Riskin arviointi noudattaa vakiintunutta menettelyä (5). Jo valtimosairautta potevat sekä perinnöllistä lipidihäiriötä, diabetesta ja munuaistautia sairastavat ovat suuressa vaarassa. Muiden vaaraa arvioidaan FINRISKI-laskurin tai vastaavan arviointityökalun avulla, ja suuren riskin rajana on 10 %:n sairastumis- tai kuolemanriski kymmenen vuoden aikana. Nuorilla riskitekijät projisoidaan 60 vuoden ikään elämänaikaisen riskin arvioimiseksi. Muiden biokemiallisten tai kuvantamistutkimusten tuoma lisähyöty on pieni tai epävarma, eikä niitä suositella laajalti rutiinikäyttöön.
Statiinit ovat edelleen dyslipidemian lääkehoidon kivijalka. Tieteellinen näyttö niiden hyödyllisyydestä (6,7) on niin kiistaton, että sen torjumisyritykset tuottavat vain kummallisia väitteitä tutkimustulosten väärentämisistä ja muista salaliitoista.
Etsetimibi on osoitettu toimivaksi statiinin rinnalla (8). Vaikka lisähyöty ei ole suuren suuri, se on tervetullut suuren riskin potilaille. Se on myös uusi todiste LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämisen hyödystä. PCSK9:n estäjillä on saavutettu ennen näkemättömän pieniä LDL-kolesterolipitoisuuksia, jopa alle 0,5 mmol/l. Valtimotautitapahtumat ovat vähentyneet, eikä muutaman vuoden seurannassa ole ilmennyt haittoja kognitionkaan kannalta (9). Korkea hinta estää toistaiseksi PCSK9:n estäjien laajan käytön. Evolokumabi ja alirokumabi on hyväksytty korvattaviksi familiaalisessa hyperkolesterolemiassa, jos muilla keinoin ei päästä tavoiteltuun tulokseen.
Lisää aiheesta
Joko nyt on monipillerin aika?
Ohitusleikkausta jonottavien kuolemat ovat harvinaisia
Elimistön tuottamien arginiinijohdannaisten geneettiset tekijät ja niiden rooli kardiometabolisissa sairauksissa
Kirjoittajat
MIKKO SYVÄNNE
LT, kardiologian erikoislääkäri, sisätautiopin dosentti,
professori h.c.
TIMO STRANDBERG
LKT, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, professori
Helsingin ja Oulun yliopistot, HYKS
Sidonnaisuudet
Mikko Syvänne:
Dyslipidemian Käypä hoito -suosituksen kokoava kirjoittaja.
Konsultointipalkkiot (Amgen, Lundbeck, Medaffcon, Orion, Pfizer),
luentopalkkiot (Amgen, MSD, Novartis, Novo Nordisk),
korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Boehringer Ingelheim, Recallmed,
Suomen Diabetesliitto),
osakkeet ja optiot (RemoteA Oy),
matka-, majoitus- ja kokouskulut (Novo Nordisk)
Timo Strandberg:
Dyslipidemian Käypä hoito -suositusryhmän puheenjohtaja.
Konsultointipalkkiot (mm. Amgen, AstraZeneca, MSD, Novo Nordisk Pharma,
Orion, Pfizer, Servier),
tutkimusyhteistyö (Amgen, MSD, Pfizer, Novo Nordisk, IMI, Suomen Akatemia, Kela),
palkkiot osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen (Oxford University),
tekijänpalkkiot (WSOY, Duodecim, Suomen Lääkärilehti),
osakkeet ja optiot (Orion),
matka-, majoitus- ja kokouskulut (EU Geriatric Medicine Society).
Timo Kuusela, LKT, radiologi, eläk.